Доц. Мария Юнакова: Хормоналната терапия е „златен стандарт“, не бива да се страхуваме от нея

Доц. д-р Мария Юнакова e акушер-гинеколог с над 20-годишен опит в МЦ „Д-р Щерев“ и университетската болница „Майчин дом“. Тя е част от Катедрата по акушерство и гинекология на МУ-София.

Много е важно да се знае, че хормоналните промени през менопаузата не само променят качеството ни на живот с характерните вазомоторни симптоми, които са най-емблематични, но засягат здравето ни в дългосрочен аспект – увеличават риска от съдови заболявания и остеопороза, които са водещи причини за заболеваемост и смърт при жените. Затова превенцията на тези проблеми е много важна.

Симптомите на менопаузата не ни касаят само персонално, проблемът е и социален – в днешни дни жените прекарват над 35% от живота си в период, в който са изложени на естрогенов дефицит и съответните последствия от него. Според математически модели в средата на XXI век 1,5 милиарда жени ще са в този етап от живота си. Докато през 1935-1939 г. средната продължителност на живота на жените в света е била 51-52 г. Днес е 30 години отгоре. И именно затова трябва да реагираме на хормоналните проблеми в организма ни – за да имаме по-добро качество на живот.

Това е моментът, в който чисто физиологичните промени изискват зрялата жена да обърне внимание на здравето си, на знаците на тялото си и да се концентрира върху себе си и потребностите на организма си.

Доброто познаване на физиологичните и патологични процеси през менопаузалния преход и подлежащите патофизиологични причини за тях, позволяват на специалистите да предложат мерки за подобряване на качеството на живот на жените през климактериума. Тези мерки включват препоръки за промяна в начина на живот, хормонално и нехормонално лечение.

Кое е в основата на яйчниковия дефицит?

С менопаузата жената загубва репродуктивната си функция, но не се случва само това. Всяка от нас има генетично заложен брой фоликули през живота си. Най-много са в 20-ата седмица от вътреутробното ни развитие – около 7 милиона. При раждането на момичето те вече са намалели до около 1 милион. При навлизането в пубертета броят им е приблизително 300 000, а след 35-ата година започва много рязко намаляване.

Фоликулите съдържат един фактор – инхибин Б, който потиска отделянето на фоликулостимулиращия хормон (ФСХ) от хипофизата. Намаляването на броя им води до намаляване на концентрацията на този инхибиращ фактор и това е причината за увеличаването на хормона – главен белег за навлизането в предменопаузална фаза. Покачването на ФСХ е в основата на промените в цикъла, които започват в предменопаузата – ранна овулация и скъсяване на цикъла. Има и неадекватна секреция на другия важен хормон – лутеинизиращия, който не може да осигури редовна овулация, а от там идват нередовните цикли. Това са характерните белези за пременопаузалния период. В него от свръхсекрецията на ФСХ се отделя и по-висока секреция на естрогените от фоликулите и имаме повече естроген без достатъчно прогестерон заради липсата на овулация. И това обуславя различните проблеми, които може да има жената в този период. След това, когато вече има трайно намаляване на производството на естроген, патофизиологичните проблеми са различни.

Какво преживяваме в този период?

Нередовни цикли, усилване на предменструалния синдром с напрежение в гърдите, нервно неразположение, повишено предразположение към образуване на естроген зависими образувания, повишена честота на образуване на полипи на ендометриума, миомни възли, кисти на яйчниците и млечната жлеза, дискфункционални маточни течения са емблематични за този период. 60% от жените получават обилни маточни течения, които са следствие на прогестероновия дефицит. 14% от хоспитализациите на жени в този период се дължат именно на това. Затова предлагаме на жените хормонално лечение или други добавки.

Защо е важна хормоналната терапия?

Хормоналната терапия през климактериума е „златен стандарт“ и най-ефективна за покриване на почти всички симптоми на преходния период. Доказана е и нейната протективна роля по отношение на развитието на остеопороза, сърдечносъдов и мозъчносъдов риск, превенция на развитието на деменция и болестта на Алцхаймер.

Ако в Европа и САЩ 20-30% от жените в менопауза приемат такава, в България процентът е едва 2-3. Това е резултат от неразбиране по темата.

Но нека преди това какъв е механизмът на най-честите проблеми и симптоми.

Водещи и емблематични са вазомоторните като горещи вълни и нощни изпотявания. Те се проявяват най-често в пременопаузата и в първите 1-2 години от настъпването на менопаузата и са резултат не толкова на задълбочения естрогенов дефицит, колкото на колебанията и вариациите и нестабилността на естрогените. Те отговарят за концентрацията на невротрасмитери в хипоталамуса – норадреналин, серотонин и норепинефрин. А тези невротрансмитери и тяхната концентрация се отразяват на терморегулацията. Така че се стига до състояние, в което терморегулацията на жената е изключително чувствителна и най-малка промяна във външната температура може да доведе до много бурна реакция на центъра на терморегулацията с познатите горещи вълни.

При 50% от жените могат да продължат до 7 години, а при 15-20% – и над 15 г.

Друг основен проблем е генитоуринарния синдром, свързан с вече задълбочения естрогенов дефицит – най-често се появява по-късно, но продължава много дълго. Влагалището, пикочния мехур и уретрата са много богати на естрогенови рецептори, а отнемането му е свързано с вагиналната сухота, болезнен полов контакт, проблеми, свързани с уринирането, различни типове инконтиненция.

Друга промяна – намалява гликогена в клетките на влагалищната стена. А тя е основна хранителна среда за млечнокиселите бактерии, които осигуряват киселото pH на влагалището – основна превенция на вагиналните инфекции. Когато pH на влагалището се променя, могат да се появят рецидивиращи вагинални и уринарни инфекции.

Жените в този период трябва да се консултират със специалисти за промените, засягащи съдовата система и остеопорозата. Мозъчно-съдовите инциденти и фрактурите от остеопороза са водеща причина за смърт при жената, така че профилактика по отношение на тези отново хормонално-зависими състояния е изключително важна.

Защо се породи страха от хормоналната терапия?

Поради масовото прилагане на хормоналната терапия за лечение на климактериума през 70-те и 80-те години на миналия век, без подбор на пациентите, се натрупаха известни обезпокоителни данни за увеличен риск от рак на ендометриума, на гърдата и тромботичен риск. Това доведе до отлив в прилагането й.

Какво се случи? В началото на прилагането на хормонална терапия в света стартират две независими и много големи проучвания Nurse’s Health Study и Women’s Health Initiative, които след няколко години излизат с противоречащи си данни. Първото отчита много добро повлияване на вазомоторните симптоми, на сърдечносъдовите заболявания, остеопорозата, докато второто – повишена  честота на инфаркта при жените и малко по-висока честота на карцинома на млечната жлеза. Още на пръв поглед обаче прави впечатление, че групите в двете проучвания са много различни. В първото проучване максималната възраст на жените е 55 години, и това са жени, които веднага при навлизането в менопауза започват хормоналната терапия, а второто обхваща широка група пациенти от 45 до 79-годишна възраст, като има жени, които след 10-20-годишен период на менопауза тепърва са я започнали.

Това беше обаче и повод хормоналната терапия да стане може би най-добре проучената и с най-прецизирани и изчистени индикации и контраиндикации за приложение. Формулирани бяха принципи на приложението й, които я правят максимално ефективна и безопасна.

Принципите са следните:

• Хормоналната терапия е най-безопасна и ефективна, когато започва скоро след менопаузата и се провежда не повече от 10 години, за да покрие периода с най-изразени климактерични симптоми;

• За лечение на дисфункционалните маточни кръвотечения, след изключване на патологични промени на ендометриума, се прилагат прогестеронови препарати във втората половина на цикъла – намаляват кръвотеченията и риска от анемия, намаляват риска от хиперпластични и малигнени промени на маточната лигавица;
• Хормонална терапия само с естрогени, за да се компенсират проявите на нестабилните и ниските нива на естрогени, се прилага само при жени, при които матката е отстранена. В противен случай има риск от развитие на карцином на ендометриума, поради липсата на прогестерон, който да трансформира и олющва лигавицата периодично;
• При жени с маточно тяло е показана комбинирана с естрогени и прогестерон хормонална терапия – освен покриване на климактеричните симптоми се осигурява и регулярна трансформация и отделяне на маточната лигавица с менструалния цикъл;
• Хормоналната терапия може да бъде използвана допълнително и като средство за превенция на остеопорозата, като продължителността трябва бъде персонализирана;
• Хормоналната терапия не трябва да бъде прилагана само за профилактика на атеросклеротичните съдови промени и болест на Алцхаймер например;
• Изборът на форма, доза и продължителност на хормоналната терапия трябва да се прави от специалист и прилагането й трябва да бъде проследявано с редовни прегледи и консултации.

Науката, разбира се, непрекъснато разработва нови и модерни препарати. Много модерни препарати по отношение на симптомите през климакретиума са т.нар. селективни модулатори на естрогеновите рецептори (SERM), които селективно се свързват и активират или потискат естрогеновите рецептори в едни тъкани, без да повлияват тяхната активност в други, и по този начин постигат прицелен ефект.

Такива препарати са Bazedoxifen за лечение на вазо-моторните симптоми, Ospemifen с ефект върху вагиналната лигавица, Fezolinetant (neurokinin receptor-3-antagonists) с директен ефект върху центъра за терморегулация.

Известен е позитивният ефект на редица антидепресанти от групата на селективните инфхибитори на обратното захващане на серотонина и норепинефрина, доколкото този механизъм е в основата на „горещите вълни“, като се комбинира и с антидепресивния ефект, клонидин – известен антихипертензивен препарат с положителен ефект и върху „горещите вълни“.

Поради резервите към безопасността на хормоналната терапия през годините са проучвани и използвани много растителни продукти за повлияване на климактеричния синдром.

По-известни от тях са: черен кохош (Remifemin) – най-проучван, фитоестрогени: изофлавони (соя), лигнани (пълнозърнести продукти, ленено семе, зеленчуци),  червена детелина, женшен, див ям, сладък картоф. Данните за тяхната ефикасност са противоречиви. Доколкото имат естрогенова активност, обаче, и като нелекарствени средства не подлежат на контрол по отношение на концентрация на активна съставка, няма надеждни данни за тяхната безопасност.

Навлизането в менопаузата е генетично кодирано. Разбира се, начинът на живот и ежедневните навици имат пряко отношение към протичането на този преход.

Препоръките на специалистите са насочени към здравословно и балансирано хранене с поддържане на оптимално тегло и добра физическа активност, които имат сигурно отношение към подобряване на качеството на живот.

Забавянето на метаболизма на жената в климактериума намалява калорийните нужди значимо, което предполага, че при запазване на хранителните навици и физическа активност, теглото се повишава.

Наднорменото тегло от своя страна задълбочава негативните перимунопаузални симптоми. Навлиза се в порочен кръг, т.е необходими са промени. Има данни, че тютюнопушенето изтегля с 2 г. началото на менопаузата.

Има много данни за благоприятстващия ефект на релаксиращи техники, йога, акупунктура, дихателни техники и когнитивно-поведенчески терапии.

Статията е част от лекцията на доц. Мария Юнакова на форума „Жени без пауза“, организиран от дерматолога д-р Мария Тончева и „Булевард България“