Ще се превърне ли ракът в хронично заболяване?

Проф. д-р Кристоф Цилински е ръководител на центъра за ракови заболявания Academy Cancer Center във Wiener Privatklinik, в която се прилагат най-съвременните терапии на онкологичните заболявания и се лекуват много пациенти от Източна Европа.

Снимки: Günter Menzl

В своята дълга и забележителна кариера проф. Цилински ръководи няколко академични проспективни клинични изследвания в Катедрата по медицина на Медицинския университет във Виена и в Централноевропейската кооперативна онкологична група. Проф. д-р Цилински е председател на Интердисциплинарния раков център в Многопрофилната болница на Медицинския университет във Виена, както и член на научната комисия на Виенския онкологичен център. Автор на редица книги и над 450 публикации и рецензии за престижни научни издания. По-специално, в сътрудничество с Питър Бойл и други, той подготвя доклада „Онкологична ситуация: 2013 г.“, публикуван от Международния институт за превантивни изследвания (IPRI). Освен това той е главен редактор на ESMO – най-голямата европейска асоциация по онкология.

Проф. Цилински, какво е новото в лечението на рака?

За последните 15 години лечението на рака претърпя огромно развитие.  През 2004 г. беше публикуван атлас на генома на рака. Раковият геномен атлас е част от проекта за разчитането на човешкия геном. В него бяха идентифицирани и описани някои гени, които са свързани с появата и развитието на раковите клетки. След като разбрахме това, следващият въпрос бе – можем ли да се прицелим в тези гени? Можем ли да ги превърнем в това, което наричаме „цел, подвластна на лекарства“? И това предизвика революция. Само от 2011 до 2016 г. бяха регистрирани 60 различни таргетни лекарства, които се целят в тези различни генетични причинители, за които се знае, че причиняват разпространението и растежа на туморите. А само през 2018 г. имаме още 60 индикации, които вече са лечими с лекарства, които се прицелват в определени молекулни промени. Това наистина е революция.

Нека дам пример. В момента наистина можем да лекуваме рак на щитовидната жлеза, злокачествени меланоми, рак на белите дробове и т.н. Какво означава това? Когато установихме различните молекулни генетични модели, болестите започнаха да се разпадат на подвидове. Например смятахме, че ракът на гърдата е една болест, защото се намира в гърдата, но сега вече знаем за 10 подвида рак на гърдата. Имаме 10 вида рак на гърдата, които трябва да бъдат лекувани по различен начин в зависимост от биологичния си профил.

Още по-интересна област тук е ракът на белите дробове. Преди, според хистологичните анализи, той се разделяше на 2-3 вида. Сега знаем, че само 1 от тези видове има 14, даже 15 различни подвида, които трябва да бъдат лекувани според биологическия си профил. Когато познаваме тези молекулни профили, можем да ги лекуваме правилно чрез таргетни терапии, и пациентите  реагират много по-добре на таргетните терапии в сравнение с класическите химиотерапии.

Още един пример – ракът на дебелото черво. Винаги сме го смятали за една болест. И при него сега имаме няколко подвида според молекулния профил.

Има две неща, които трябва да имаме предвид. Първо – поради тези генетични и молекулярни характеристики ние разбираме болестите много по-добре. Разбираме биологията на болестите, какво се случва, какви са им характеристиките и т.н.  Второ – можем да се прицелваме в тези характеристики чрез лекарства. И това е огромен напредък.

Тези революционни лечения вероятно са много скъпи?

Да, тук идва трудната ситуация. Има много голям проблем с реимбурсирането на тези терапии, особено в Югоизточна Европа. Всяко лекарство има регистрация за цяла Европа, в европейската агенция по лекарствата EMA.  Но след това решението дали терапиите се реимбурсират не се взема на ниво Европейски съюз, а от всяка страна поотделно. И се получава, че в Западна Европа минават около 3 месеца  между регистрацията в EМА и плащането им от социалната система в дадена държава. В Югоизточна Европа отнема около 3 години и пациентите в тези страни не получават достъп до тези лечения, което е драматично. В една държава от региона, не България, минаха 10 години между регистрацията и реимбурсирането на едно лекарство.

Така че, имаме ограничения от здравните системи, защото терапиите са много скъпи. Едно от лекарствата за рак на гърдата за 3 седмици (една месечно се почива) струва 8500 евро. Една от 8 жени развива рак на гърдата – проблемът е много голям. А при 4 от 8 ракът е хормонално свързан и това лекарство е приложимо поне при 2 от 8 жени, като терапията продължава между 12 и 18 месеца, което прави цената доста висока.

Как стоят нещата с най-новото в онкологията – имунотерапията?

От 2010 година има напълно нова концепция  в лечението на рака, която е с имунологични интервенции. През миналата година имунотерапията получи Нобелова награда за медицина и физиология – за Джеймс П. Алисън и Тасуку Хонджо. Това е напълно нов подход, който може да бъде обяснен по следния начин: туморните клетки парализират имунния отговор към тях чрез един мост, или даже много мостове, които строят между себе си и клетките на имунната система.

С тези мостове ги парализират.

Имунотерапията е антитела срещу тези мостове – молекули. Тези антитела парализират парализата, с други думи – те правят възможно активирането на T-клетките на имунната система, за да атакуват туморните клетки и да ги контролират или елиминират. В момента има 15 регистрирани имунотерапии в САЩ и Европа. Някои от тях са за злокачествена меланома, някои стадии на белодробен рак, тумори на  носа и гърлото, рак на стомаха, на черния дроб, на маточната шийка, на пикочния мехур, при определени характеристики на рака на дебелото черво, в момента тече регистрация за тройно негативен рак на гърдата и др. Общо 15 различни състояния.

Много често с използването на имунотерапията получаваме по-добри резултати от химиотерапията. Но се нуждаем от определени характеристики за идентифицирането кога е най-подходящо това за пациента. В момента се използват комбинации от имунотерапия и химиотерапия или други методи на лечение като лъчетерапия. При рака на белите дробове вече имаме достатъчно данни, че комбинацията от имунотерапия и химиотерапия дава много по-добри резултати от единствено химиотерапия.

Това са добри новини. Преди тях обаче е диагностиката – как стоят нещата при нея?

Да. Диагностиката трябва да се раздели на две – диагноза на болестта и диагноза на риска. Диагнозата на болестта върви все повече в посоката на функционална диагностика – като PET скенер. В днешно време не може да лекувате онкопациенти без PET скенер. Има и друг тип скенери за определени видове рак. А когато видите нещо на PET скенер, трябва да направите магнитен резонанс и т.н.

Щастливи сме, че имаме цялата необходима апаратура тук, във Wiener Privatklinik. След това идва още един въпрос, свързан с диагностиката – патологията. Трябва да се направят всички молекулярни анализи – не можете да се прицелите в цел, ако не знаете, че целта е там. Молекулярната диагностика често е много сложна.

Преди диагностиката на болестта обаче е профилактиката и програмите за ранно откриване на рака. Превенцията е нещо много основно – например забраната за пушене за рака на белите дробове – знаем, че 90% от всички онкозаболявания са свързани с пушенето. Почти няма рак, при който да няма увеличение при пушачите, дори при рака на гърдата, на дебелото черво, на носа, на белите дробове, на гърлото. Дори ракът на маточната шийка се свързва с пушенето, макар и да не знаем дали не е съвпадение. Има профилактични програми, които държавите трябва да прилагат.

Второто много важно нещо е HPV-ваксината – срещу човешки папилома вирус. В момента съществува концепция, че могат да се ваксинират жени на всякаква възраст. Имаме и много голямо увеличение на случаите на рак на гърлото, които също са свързани с HPV. В момента имаме два вида рак на гърлото – първият, „класическия“ –  при пушач – алкохолик,  и втори тип – сред много по-млади хора с HPV. Дори се обсъжда ваксиниране на мъже срещу човешки папилома вирус.

Трябва да се знае, че програмите за превенция са много, много по-евтини от лечението на рака.

Профилактиката е важна, но в България дори нямаме платени от здравната каса скрининги за рак сред рисковите групи – например мамографии за жените над 50 и т.н.

Ранното откриване е много важно. Имаме 5 важни скрининга, които е добре да се правят. Първият е в гинекологията – за откриване на наличие на човешки папилома вирус. Вторият е за рак на простатата – изследването PSA – Простатен специфичен антиген. Третият е колоноскопия – за откриване на рак на дебелото черво, който е най-честият при мъжете и жените. Четвъртият е мамографията, която трябва да се прави редовно при жени над 50 за откриване на рак на гърдата.  И петият е нискодозиран CT скенер – компютърна томография – за откриване на рак на белите дробове.

А рентген за белите дробове?

Рентгенът не може да открие рака в дробовете, дори понякога и пневмонията не се вижда.

Прилагате ли всички видове регистрирани терапии за рак във вашата клиника?

Да, абсолютно всички.

Правите ли нови пълни изследвания на пациенти, които идват от чужбина и вече са изследвани и лекувани в техните държави?

Когато започвам лечение, задължително правя три неща. Първо трябва да установя какво се случва, какво е развитието и какви са целите, които трябва да постигнем с лечението, план за действие. Затова се правят подходящите образни изследвания. Следващият много важен момент е, че трябва да имам биопсия. В САЩ дори казват Tissue is the issue. Затова трябва да анализирам внимателно тъкан от тумора. Всяка седмица, не преувеличавам, всяка седмица се появява ново таргетно лекарство за различни мутации.

Миналата седмица има регистрирано ново лекарство, което помага при 2% от онкозаболяванията, но трябва да изследваш всички, за да излекуваш тези 2%. След това трябва да избера правилната терапия. Обикновено пациентите идват и искат с едно щракане на пръсти да имат отговор или второ мнение, но често това не може да се случи. Трябват време и изследвания. Само защото във Варна например са ви поставили диагноза „рак на белите дробове“ и някой е написал „рак на белите дробове. Точка.“, не мога да реша, че ще ви лекувам с това и това.

Т.е. вие взимате втора биопсия?

Ние винаги правим биопсия тук.

Не разчитате на чужди изследвания?

Разчитаме, но това винаги е контрол на качеството, често получаваме същите резултати. Но винаги тестваме и за специфичните молекули, които се влияят от някоя таргетна терапия, защото често това не е направено, ако тези лекарства не са достъпни в дадената държава, от която идва пациентът. Тук тестваме за всичко, което е познато до конкретния ден. Не преувеличавам – развитието в тази област е толкова експлозивно, че почти всяка седмица излиза нова регистрирана терапия, която може да се използва за лечение на рак. И е много трудно, дори за човек като мен, да се справят с цялото ново знание какво е регистрирано от FDA или EMA. Има анализ, че 39% от онколозите в Западна Европа са с burn out. И първата причина за това е, че имат чувството, че не могат да обхванат всички иновации както трябва.