Д-р Албена Факирова е един от най-търсените патолози в България с над 20-годишен опит в специалността. Тя е и.д. началник на Клиниката по обща и клинична патология и ръководи Отделението по имунохистохимия във ВМА. Във военна болница е от 2008 г., а преди това 10 години работи като патолог в „Пирогов“.
Специализирала е по различни проблеми на клиничната патология в Италия, Дания, Австрия, Румъния, Германия и други държави.
Д-р Факирова има интереси към широкия спектър на общата и клинична патология, както и специален интерес към жлъчно-чернодробната и панкреатична патология, туморите на белия дроб и гърдата. Активно участва в работата на Онкологичния комитет на ВМА.
Разговаряме с д-р Факирова за ролята на патологията при диагностицирането и терапията на рака на гърдата, нуждата от мултидисциплинарен подход при лечението на жените с тази диагноза и случва ли се това някъде у нас.
Д-р Факирова, чувала съм от близки, а и съм чела във форуми, че ако се открие нещо в гърдата, жените масово получават предложение за незабавна операция за отстраняването му. Не е ли грешен този подход от гледна точка на патолога?
Често се случва жени, които отиват на профилактичен преглед и в хода на ехографията или мамографията се види съмнителна за тумор находка, веднага да бъдат оперирани. Хирургът маха образуванието и казва на пациентката: „Сега патолозите ще кажат рак ли е или не е рак и после вече ще го мислим.“
Операцията най-често е туморектомия – хирургът прави по-малък разрез, изважда целия тумор и вече „го мислим“ – злокачествен ли е, доброкачествен ли е, ако е злокачествен – какъв хистологичен вид е. Но това
лишава жената от възможността за последваща оценка
на отговора на тумора на пердоперативна терапия (ако такава е нужна), а медицинските онколози от важна информация, която има отношение към последващата терапия.
За да избегнат това, доста жени вече сами организират изследванията си. При мен в патологията на ВМА често идват жени, които си носят взети по всички правила в други лечебни заведения дебелоиглени биопсии за изследване.
Това се случи и с моя приятелка, тя отиде при пластичен хирург и сама поиска и плати за дебелоиглена биопсия, която занесе за анализ. Оказа се нещо доброкачествено, а вече й бяха предложили операция. Кой трябва да прави тези биопсии?
Рентгенолозите – по всички правила на медицината по света и у нас те най-често правят биопсиите. Жената първо би трябвало да отиде на образна диагностика и рентгенологът, ако прецени, би трябвало да вземе дебелоиглена биопсия от подозрителното място, което е видял по време на изследването. След това жената би трябвало да бъде насочена към мултидисциплинарен екип за рак на гърдата, т.нар. Breast Unit, където с нейната диагноза да се заемат различни специалисти.
Дебелоиглени биопсии могат да правят и хирурзите.
Но на практика това не се случва в България. В момента у нас жените, които активно търсят информация, обикалят поне четири различни места. Споделят една на друга здравните заведения, в които има добра образна диагностика и опитен рентгенолог или хирург, който взема дебелоиглената биопсия. След това пациентката си взема лично биопсията и я носи друго на място, за чиято патология се знае, че е качествена и добре оборудвана, с добри специалисти и апаратура, и ще получи точна диагноза. С резултатите от биопсията същата жена отива на трето място при онколог, който решава как да продължи лечението –
дали първо с химиотерапия или трябва да се пристъпи като начало към хирургия.
Ако онкологът прецени, че туморът е с добра биология и малък, не е необходимо предоперативно лечение и се отива към операция. И жената започва да търси хирург на четвърто място. Ето така изглежда в България мултидисциплинарността при лечението на рак на гърдата. Търсиш сам добрите специалисти, а те работят в различни болници и даже в различни градове. Лично съм свидетел как много жени с поставена диагноза го правят.
А защо се случва така? Защо всичко не е на едно място?
Защото, за съжаление, на практика както ракът на гърдата, така и всички видове рак, все още не се разглежда като системно заболяване и нямаме изграден такъв подход в лечението. На много места няма истинска мултидисциплинарност, само се говори за нея.
В развитите държави под Breast Unit се разбира място, където лекари от 5-6 различни специалности обсъждат подхода при всяка една отделна жена с рак на гърдата – персонализирана медицина още от самото начало, преди да са почнали операции и интервенции. Тези специалисти включват образен диагностик, патоанатом, онколог, хирург, лъчетерапевт, дори психолог.
Ако се направи операция преди биопсия, може ли да се окаже, че трябва след това да се прави втора операция?
Да, разбира се, може. Не е моя работа като патолог да го казвам, но винаги има такава опасност – в зависимост от това каква е била първата операция, какво е казал патологът след това и какво е било решението на последващата онкокомисия. Може да се наложи втора, че и трета операция.
Искам пак да повторим – биопсията трябва да е на първо място, нали?
По света, според всички медицински протоколи, винаги биопсията е на първо място. След първоначалните клинични и образни съмнения за нещо в гърдата, следва задължителна биопсия. Тя трябва да не е хирургична, а дебелоиглена, за да може да се прецени какво е образуванието и на базата на това да се решава.
Има три вида биопсии – тънкоиглена, дебелоиглена и оперативна. Тънкоиглената се практикуваше много, но сега вече отстъпва пред дебелоиглената.
Тънкоиглената може да се направи в амбулаторни условия, без упойка, от образен диагностик, хирург или мамолог, при когото е отишла жената на профилактика. Ако лекарят види нещо съмнително, убожда с тънка игла, към която е прикачена спринцовка, и изтегля клетки. Проблемът е, че този материал не е хистологичен, няма отрязана тъкан, а само отделни клетки. Там диагностиката може да бъде ориентировъчна, скринингова, без да сме категорични. Ако пробата е злокачествена, няма никакъв шанс да се разбере какъв е видът на тумора. Мисля, че
тънкоиглената биопсия все повече ще остава в историята.
В момента дебелоиглената е най-препоръчителна за първоначална диагностика на рак на гърдата. Тя дава тъканен материал, с който патологът може много по-адекватно да оцени каква е формацията в гърдата. Като първо отговаря на въпроса дали това е злокачествено или доброкачествено заболяване. Ако е злокачествено – какъв вид е.
Ракът на гърдата е цяла „кошница“ от най-различни диагнози, които носят различна прогностична информация – някои са с по-добра прогноза, други – с по-лоша и изискват по-агресивно лечение. Дебелоиглената биопсия дава отговорите за вида на тумора и неговата биология. След това, тази информация от патологичния доклад за вида на тумора, ако става дума за рак, се обединява с данните от образната диагностика – колко е голямо образуванието.
Има ли подозрения за разсейки в лимфните възли в подмишницата?
И тогава би трябвало да се събере мултидисциплинарен екип и да обсъди и да реши индивидуално как да бъде лекувана тази жена, как да се подходи при нея. Дали първо радикално хирургично, след което да се провежда терапия – химио, лъче, хормонална, или пък видът на тумора и биологията му са по-лоши, туморът е по-голям и има съмнения за разсейки – тогава вече медицинските онколози влизат действие и се започва предоперативна терапия. Ако се реши, че първо е операцията, се преценява нейния обем. Това е идеята и това е
най-съвременният подход.
Третият вид биопсия е ексцизионната – когато хирургът първо оперира. Изследва се взетата при операцията тъкан и патологът казва дали образуванието е доброкачествено или злокачествено. Отново ще кажа, че това решение крие опасност след това да се наложи жената да претърпи втора операция.
Освен това, след ексцизионна биопсия е по-трудно да се измери реалния размер на тумора.
Споменахте, че ракът на гърдата не е едно заболяване. Какви видове различавате?
Най-грубо казано, има два основни вида – дуктален и лобуларен. И по-редки подварианти, около 15 подвида.
Каква е разликата?
Счита се, че в зависимост от градирането, двата са с по-различна прогноза. Ако онколозите чуят, че карциномът е лобуларен, винаги имат едно на ум, че може да е мултифокален в болната гърда, т.е. да е на повече от едно място. И опасността да се появи в другата гърда е много по-голяма и много по-активно я следят.
Като патолози правим изследване на основни предиктивни и прогностични маркери, което да даде идея на медицинския онколог за терапията.
Дали е хормонално чувствителен, за да се включи хормонална терапия.
Ако е HER-2 позитивен (това е специфичен онкопротеин, който се експресира от туморните клетки на част от жените) – онколозите разбират, че е пациентката е подходяща за по-специфична, таргетна терапия. Изследва се и пролиферативната активност на тумора. Ако е ниско пролиферативен, а само хормонално чувствителен, много често жените имат нужда само от хормонална терапия, с или без лъчетерапия, в зависимост от обема на операцията, защото се смята, че химиотерапията няма да доведе до никакви ползи, а ще ги натовари само с вредите от нея.
На следващо, по-високо, равнище могат да се правят и други тестове от обработената вече туморна тъкан, която е вложена в парафиново блокче – от нея могат да се правят допълнителни предиктивни генетични и молекулярни тестове, които също
насочват онколозите има ли смисъл от следоперативна химиотерапия или не.
Тези генетични и молкулярни тестове обаче се правят в по-специализирани лаборатории. Това е другият проблем на патологията в България – нашите дворове са отделни. Повечето патологии у нас са класически – обработваме тъканите, даваме някаква диагноза с имунохистохимични методи, с каквито разполагат вече повечето лаборатории. И се казва примерно – пролиферативната активност е толкова, естроген-прогестерон позитивна, HER негативна и дотук. И ако и когато се налага следващо ниво на диагностика – пациентите си взимат парафиновите блокчета и се започва едно разнасяне. Отиват в частни лаборатории или изпращат в чужбина срещу много пари.
Докато в Западна Европа всичко това става под шапката на една голяма съвременна патология. Би трябвало да има няколко големи високоспециализирани патологични центрове, с всички съвременни възможности, а не във всяка болница и във всеки град. На местата, където са
мултидисциплинарните екипи за лечение на рак,
там трябва и палотогията да е голяма и модерна, като под шапката й да съществуват и молекулярна биология и генетика. В Европа младите патолози се обучават още от студентската скамейка в молекулярна биология и генетика. Така те могат всичко, знаят какво е патология – имат идея от тъкан, от хистологична диагноза, от морфология, и това нещо го доразвиват с изследване на молекулярни таргети. Те работят и в тясна колаборация с генетиците, като двете специалности следва да се допълват.
Какви са проблемите в българската патология и има ли нещо, което държавата може да разреши – апаратура, оборудване, кадри?
Да започна от това, че патологията въобще не е припозната от здравната каса като част от медицината. Нашата работа не е остойностена никъде, няма ни в нито една клинична пътека. Независимо от това, че за приключването на много от клиничните пътеки е задължително да има хистологична диагноза…
Никой не е припознал работата ни, не се знае колко струва всяко едно от изследванията в патологията, колко пари трябва да получим за самата обработка на материалите, за труда на лаборантите, които са много важна част от екипа на една клиника по Патология. Никой не е остойностил лекарския труд, отговорността, че стоим зад много диагнози – на всяко раково заболяване, както и на много други неракови заболявания.
Държавата още от тук я няма в патологията.
Колкото да апаратурата и оборудването, обикновено ръководството на всяка отделна болницата решава в какво да инвестира и как ще оборудва патологичното си звено. В това отношение болницата, където работя, полага максимални усилия Клиниката по патология да бъде добре оборудвана, апаратурата да се осъвременява, да работим с качествени консумативи.
Както вече отбелязах по-рано, но това е само мое лично мнение, за най-добрата диагностика както на онкологичните, така и на неонкологичните заболявания,, трябва да се създадат големи, модерни патологии – половината да са конвенционални – за морфологичната и имунохистохимичната диагнози, и съвременната част, която добавя молекулярната и генетичната патология – с необходимите апарати и специалисти.
Друг проблем у нас е недостатъчният брой квалифицирани специалисти – както лекари, така и хистологични лаборанти (които са от особена важност за постигане на качествена патология).
За завършващите студенти патологията не е привлекателна област за развитие поради недооценяване – финансово и морално. В това отношение много неща могат да се направят, за да се популяризира ролята на патологията, да се оцени нейното значение и да се мотивират млади хора да се посветят на нея.
Защото, въпреки че времето, в което живеем е с бурно развиващи се технологии, които ежедневно влизат в живота ни, а изкуствен интелект заменя все повече човешки дейности, живият клиничнен патолог все още е задължителна и важна част от модерната медицина.
0 Коментара