Доцент Свилен Маслянков е завеждащ отделение по реконструктивна хирургия на гърдата към II-ра хирургия на УМБАЛ „Александровска“. Започва кариерата си като хирург през 1998 г. , а от 2003 г. работи предимно онкохирургия. От 2012 г. е преподавател в Катедрата по хирургия „Александър Станишев“ при МУ – София. Тогава защитава и докторската си дисертация, а през 2017 г. е избран за доцент към същата катедра, където работи и днес. Има специализации в различни европейски и световни центрове, както и много участия в конгреси у нас и в чужбина. Научните му и практически интереси са свързани с онкологичната, пластична, миниинвазивна и колопроктологична хирургия. Има над 100 научни публикации.
Снимки: Личен архив
Доц. Маслянков е един от пионерите в България, който прави реконструкция на гърдата едновременно с операцията за отстраняването на туморно образувание.
Една от 8 (една от всеки осем жени в САЩ е с рак на гърдата). А у нас? И как да променим това съотношение към по-добро?
Да, една от осем е за Америка. В България сме едно към 13, но е въпрос на време и при нас да стане една от осем. Вървим по пътя на индустриализацията, а това води до увеличаване честотата на раковите заболявания и по-специално на рака на гърдата.
За да променим съотношението в посока все по-малък процент загубили живота си пациентки, е много важно заболяването да се диагностицира в ранен стадий, защото тогава има по-голям шанс да бъде излекувано.
У нас много от случаите с рак на гърдата се откриват в по-късен стадий. Защо се получава така?
Много са причините, но проблемът е най-вече, че системата не работи. Реално нямаме активна профилактична програма, която да води до по-ранно хващане на заболяването. Откриването на туморите в първи стадий се дължи главно на това, че има пациенти, които са съвестни и са отишли на профилактичен преглед навреме.
Т.е. липсва държавна политика, свързана с профилактика на това заболяване?
Абсолютно. Това, което се прави активно през последните десетилетия са кампаниите, свързани с октомври месец –месецът за борба с рака на гърдата. Повечето от тях са самоинициативи на различни хора от системата и на организации, свързани с повече гласност и прегледи. Това не е лошо, разбира се, не бива да спира.
Но трябва да имаме активен скрининг, активна профилактика през цялото време. Трябва да бъдат обхванати всички жени, не само тези, които и без друго са съвестни и които така или иначе ходят на прегледи. Трябва да има програма – да се знае, че като станеш на 40, задължително трябва да отидеш да си прегледаш гърдите и да се води отчетност, особено за по-застрашените контингенти. Нужен е и контрол. Всичко това ще доведе до по-ранно диагностициране, до обхващане на по-голям процент болни, които могат да бъдат излекувани. Има държави, в които дори налагат глоба ако не отидеш на профилактичен преглед.
И защо няма такава програма у нас?
Защото държавата има страшно много проблеми и явно това е последна грижа. Не виждам да се прави нещо ефективно в здравеопазването през последните години. Идват нови и нови правителства, всяко едно от тях е наясно, че в момента, в който започне да пипа нещо с цел реформа, това ще доведе до свалянето му и съответно не се прави почти нищо. Решават се някакви проблеми на парче, не се мисли генерално за всички онкологични заболявания. Липсва ни раков регистър, не знаем съвсем точно как се движат онкологичните заболявания, не се спазват регистрационните форми. Това е голям проблем, защото трудно можем да анализираме какво се случва.
Казвал сте, че самото заболяване често се лекува на парче, а е нужен цялостен подход. Когато една жена чуе диагнозата „рак на гърдата“ на профилактичен преглед, какво е важно да знае от самото начало за пътя на лечението?
Най-важното е, че това заболяване се лекува! Лекува се напълно ако лечението е комплексно, а не само от един специалист. Това е пример за болест, която има възможност с комплексни средства да получи възможно най-доброто излекуване. И така да дадем шанс на пациента, в края на един петгодишен период да чуе, че вече няма следа от заболяването. И точно тук е грешката на немалко мои колеги хирурзи, които слагат хирургията на първо място и бързат да режат и така често объркват процеса на лечение и влошават прогнозата. Трябва много точно да се набележат стъпките, по които ще върви лечението и да се подредят в съответната последователност. За да се случи това, трябва от самото начало да се започне с правилния процес на диагностициране.
Вие сте един от специалистите, които настояват да се прилага мултидисциплинарен подход в битката с рака на гърдата.
Така е, но този подход не е по подразбиране, той представлява спазване на определен алгоритъм.
Който е…?
Първата задължителна стъпка е вземането на дебелоиглена биопсия – манипулация, при която от „бучката“ се взима минимално количество тъкан, което се прави лесно със специфична игла. Чрез тази процедура си осигуряваме изключително необходима информация дали не се касае за някоя от по-рисковите форми на рака на гърдата. Така получаваме възможност да оценим всеки един тумор на клетъчно ниво, колко е агресивен и впоследствие, с помощта на т.нар стадиране (определяне на правилния предоперативен стадий), да се реши каква ще е най-добрата стратегия за лечение на всеки пациент.
Често хирурзите тръгват по стария подход – първо бързат да отстранят формацията.
А ако прибързано отстраним тумора, това може да обърка дефинитивно посоката на лечение, защото сме премахнали най-съществения показател за оценка как болестта се влияе от подходящата за нейната разновидност терапия.
Понякога идват пациенти с отстранен тумор, който при последващо хистологично изследване се е оказал от високорисковите, подлежащи на предоперативна терапия, и след консултация с онколог, колегата е казал: „Аз как да следя какво се случва със заболяването, след като туморът го няма?! По-добре, след като вече е объркан подходът, а ракът се е оказал агресивен, да се направи реоперация в по-голям обем, (тоест да се отстрани по-голяма част или цялата гърда), а после да дойде при мен за следоперативна химиотерапия“. Само че такава операция, макар и по-радикална, не компенсира ползите от съответната предоперативна терапия, която е щяла да намали шанса да се развият метастази и така да даде на пациентката по-оптимистична прогноза. Ако се започне с правилното с комплексно лечение,
едни микрометастази могат да бъдат унищожени, а болестта – запечатана и спряна.
Нашите резултати са поне едно десетина процента по-назад от световните по отношение на преживяемостта. В моята практика се опитвам да следвам световните стандарти. Много българи, дори от чужбина, ме търсят, защото знаят, че правя нещата по начина, по който го правят и колегите по света – прави се дебелоиглена биопсия, оценява се вида на рака и се прави адекватен план за лечение.
А защо у нас този мултидисциплинарен подход, за който говорят и доцент Консулова и доктор Факирова и който очевидно е световен стандарт, не се прилага безапелационно?
У нас се прави всичко, което го има и навън. Проблемът е с остарялото мислене. С това, че има хора на ключови позиции в определени структури, с изградено име, които лекуват с по-остарели принципи. Някои са ми учители, не искам да говоря срещу тях. Но е важно да се променя мисленето: да се прави задължително предоперативна биопсия, да има мултидисциплинарно обсъждане, диагностициране и лечение. Решенията трябва да се вземат групово, а не индивидуално по почина:“ Ела тука да ти махна гърдата и това ще те излекува, пък после ще видим дали ще правиш химия или не“. Това е несериозно и вредно, и трябва да се прекрати. За съжаление, все още се среща и друга причина – хирургът печели от това да прави операции. НЗОК плаща за бройка, а контрол няма – дали операцията е била правилната дейност, не се оценява от компетентни хора.
Онкокомисията не прави ли точно това, за да няма индивидуално решение?
Това трябва да прави. Но субективният фактор е много съществен и именно хирургът със старо мислене и с изваждането на тумора преди биопсията обърква работата на тази онкокомисия. За да бъде предложен пациентът на такава комисия преди операция, той трябва да е минал по трасето на диагностиката, а имено образно изследване и задължително дебелоиглена биопсия. Точно тук нещата трябва да се променят в България.
За съжаление, пациентите у нас, търсейки по-доброто решение, няма къде да отидат. Навремето всичко беше съсредоточено в звена като онкодиспансерите. Сега пациентите търсят човека, търсят по медии, социални мрежи, по най-различни места информация, и ако попаднат на съвременно мислещият човек е добре. Но нерядко не става така.
Мисля, че би било добре държавата да създаде необходимата организация, за да няма случайни подходи и пациентите да знаят къде да отидат. И да се налага постоянен одит дали се спазват правилата.
Според доц. Консулова пациентите трябва да търсят специалисти с екип, а не просто човек с титла.
С доц. Консулова сме в екип, дори сме написали заедно най-модерния у нас учебник за диагностика и лечение на рака на гърдата. От друга страна, ние работим в различни структури, като моята болница Александровска е университетска и в нея все още предстои да изградим отделение по химио- и лъчетерапия. Така че аз реално не мога да завърша комплексното лечение на пациентите. Въпреки това, винаги насочвам моите пациенти към правилното място за лечение, а ако понякога не съм съвсем съгласен с решението на нашия онкокомитет, ги препращам към колеги за второ, а ако трябва и трето мнение. Работил съм в онкодиспансер и знам колко е лесно, когато всички членове на онкокомитета са реално хора на една ръка разстояние и много по-оперативно се взимат решенията и по-бързо и гладко се пристъпва към лечение.
Но има и друго – в диспансерите например, една проста машинка, каквато е биопсаторът, струваща няколкостотин лева, отсъства. Управляващите институции трябва да се погрижат да не липсват такива базисни неща в онкозвената. Да се посочат подходящите специалисти във всяка една структура, да се задължат да работят по стандарти, да се проведат обучения и да се прави вътрешен и външен одит. В момента няма контрол дали лечението е проведено по правилния начин, парите са уравнени по клинична пътека 193, сумата е около 1700 лева, и това нещо се следва рутинно и никой не променя числото ако лечението не е правилно или не дава най-добрата перспектива.
Нужен е одит в системата, защото и начинът на финансиране е причината, за да се стига понякога до неправилно лечение.
Кои специалисти задължително трябва да участват в комплексното лечение?
Хирург, онколог, лъчетерапевт, образен диагностик, патологът е ключово звено, а това е супердефицитна специалност. Младите колеги не искат да стават патолози, държавата не ги стимулира.
Важното е да се ръководим от съвременните стандарти, а не от финансовия ресурс, който ще получим от НЗОК.
Иронията е, че Негово величество пациентът няма да избяга, пак ще дойде при нас за операция. Но ако сме спазили мултидисциплинарното поведение и сме пристъпили към операция след химиотерапията, защото така е било правилно в неговия случай, нерядко ще се наложи значително по-щадяща операция и ще дадем много по-добро качество на живот.
Има ли щадящи техники в медицинската практика, които все още навлизат плахо у нас? Прилага ли се у нас например сентинелната лимфна дисекция?
Това е голяма и болна тема. Аз я прилагам в моята практика.
Какво представлява и в кои случаи се прави?
Има строги показания. Може да се прилага при всички пациентки, които нямат клинично увеличени лимфни възли под мишницата. При сентинелната дисекция се отстраняват само няколко лимфни възела, маркирани предварително чрез радиоизотопи, които показват че през тях се дренира лимфата от засегнатия участък. По-просто казано – отстранява се само първият лимфен възел, който се намира по пътя на лимфното разпространение, за да се изследва за наличието в него на ракови клетки. Ние, хирурзите, обикновено знаем къде се намира и доказвайки липса на метастази в него, смятаме за безсмислено да се отстраняват всички други. Дългогодишно прилаганата практика на пълна аксиларна дисекция е отживелица, която води до неприятни и дори инвалидизиращи усложнения, като отоци на ръката, болки, липса на чувствителност.
Има, обаче, организационен проблем: в деня преди операцията трябва да изпратя пациентката за маркиране с радионуклеидно вещество. И завися от наличието на достатъчно активност в съответната клиника. А тя зависи от броя пациенти, които трябва да минат на такива образни изследвания в същия ден. И не всеки път, когато съм планирал пациент за хирургия, мога да осъществя маркиране. Това отново е поради липса на адекватна здравна политика. Но се стремим да го правим и пациентите, които са подходящи, да минават по този път. Защото чрез сентинелната биопсия можем да намалим обема на лимфна дисекция.
Така ли се прави навсякъде в България?
Не. За съжаление, сентинелната биопсия се прави на много малко места. Проблемът, от една страна, опира до мисленето, свързано с тази болест. От друга – до финансовата страна на въпроса. Защото независимо дали се прави сентинелна биопсия или не, това ще донесе на клиниката клинична пътека 193. Единствената „полза“ за хирурга, е че хората разбират кой я практикува и реферират към него други пациентки.
Най-елементарното, което трябва да се направи, е да се провери на ниво здравни власти има ли условия тази процедура да се извършва в дадено болнично заведение и може би е добре, ако няма, да се ограничи изобщо там да се оперира гърда. Другият вариант е за такъв тип операция да се дават допълнителни пари от Здравната каса.
На въпроса за по-щадящите техники ще дам и друг пример. Имаме апарат за интраоперативна лъчетерапия, който също се използва при много строг набор от показания. Заработихме с него. Но това е техника, за която са необходими средства за поддръжка, за лицензионни такси, които са високи. И в крайна сметка се реши, на този етап апаратът да не се ползва.
Та ето – имаме апаратура, която не употребяваме. А тя би спестила голямо лъчево натоварване на пациентите. Излиза, че е по-лесно едно лечение да не бъде приложено, отколкото да се хванем и да разработим механизъм за нов вид плащане, за да работим с този апарат. Начини има. Няма воля.
Много е тъжно това, което казвате.
Тъжно е, защото има апарат, има екип, но дотам. Държавата осигурява пари за здравеопазване, но не внимава, така да се каже, как се разпределят.
Многократно съм изтъквал, че ако се приложи интраоперативно лъчетерапия, ще се спести впоследствие клинична пътека за следоперативна лъчетерапия. А тя е в размер на 3-4 хиляди лева. Значи, ако Здравната каса намери начин да прехвърли половината от тая сума към пътека 193 за хирургична дейност, когато е придружена с интраоперативна лъчетерапия, ще има достатъчно пари за много по-комплексно поведение: за консумативи, за лицензионни такси и дори да се стимулира екип, занимаващ се с тази технологична дейност. А големият бонус ще бъде за пациента – ефикасно, щадящо и по-бързо лечение.
Вие сте един от хирурзите, които правят реконструкция на гърдата едновременно с операцията за отстраняване на карцином.
Мисля, че съм от пионерите в България, които освен за онкохирургичния аспект, мислят и в тази посока. Този въпрос ме вълнува отдавна. Това е т.нар. органопластична хирургия. За хирурзите най-чисто и лесно е при рак на гърдата да махнат целия орган, но съвсем естествено пациентките искат да изглеждат добре след една такава операция. Още повече, че като сменим собствената тъкан на гърдата с безвреден силиконов имплант, можем да оформим желания от тях силует.
Тук отново опираме до начина на мислене. Вече седем-осем години развивам мисленето си в посока извършването на по-обемни, но едноетапни онкопластични операции.
Разбира се, има показания кои гърди са подходящи и кои не за такава манипулация. Ако са, аз мога изцяло да осъществя такъв тип операция във Втора хирургия в Александровска болница. Напоследък доста пациентки ме търсят точно заради такава интервенция.
Говорите за случаите, когато вече има установен рак на гърдата? Или идват при вас след направени тестове за фамилна обремененост?
И в двата случая. Имам три пациентки с профилактични мастектомии, без да имат рак. Това е една от другите ми големи болки, за която здравните власти не мислят – как да ги хванем точно тези пациентки, а те не са много – при около 4000 жени с рак на гърдата годишно в България, около 250-300 жени се оказват с генетична предиспозиция. Затова е важно да се изследват по-голям контингент жени, за да бъдат изолирани носителките на съответната генна мутация и точно на тях да им бъде предложена профилактична хирургия от типа на Анджелина Джоли, преди да са заболели. Това не означава, че жената остава инвалидизирана и че няма гърди. А че жлезната тъкан се отстранява и веднага се поставя необходимия имплант, а женствените форми се запазват.
А тези тестове се правят на добра воля, те не се плащат от Здравната каса?
Точно така. Пациентките сами плащат, а е скъпо и се чака много време.
Какво трябва да се случи, за да се прилага по-масово у нас този мултидисциплинарен подход, за който говорите?
Не съм убеден, че има точна рецепта, по която всичко от утре да заработи по нов начин. Обнадежден съм, че има немалко млади хора, които искат да станат специалистите от които има нужда това заболяване.
Пак казвам – най-важното е да се промени начинът на мислене на цялото съсловие за подхода към лечението на карцинома на гърдата. И ние, хирурзите, хората, които сме обикновено на първа линия в досега на пациентите с болестта, трябва да взимаме и налагаме най-адекватните решения. Да не задаваме неправилна посока, да не настояваме веднага за първична операция, защото понякога това е грешният избор, да работим в мултидисциплинарен екип, без да абсолютизираме ролята си. За да осигурим на пациентите си най-добрата перспектива. Там трябва най-активно да се работи…
0 Коментара